Respostas Sobre os Quesitos de Análise de Holter

A discussão deste caso está fundamentada nos exemplos e gráficos por nós selecionados, e que contem os elementos disponíveis pela análise das 24 horas do exame.

As legendas das figuras especificam o momento em que cada traçado foi obtido.

Fazemos comentários sobre as questões formuladas na revista em especial sobre os itens importantes na edição análise e interpretação do caso.

Na seqüência, há um resumo com exemplos sobre o tema taquicardias com QRS estreitos.

Os colegas deverão colocar a sua opinião , acessando o link minha opinião.

A resposta final com comentários sobre todas as possibilidades aventadas na pergunta Seu Diagnóstico é ?, colocaremos neste local após 15 dias da distribuição plena da revista.

Onde estarão as Melhores Informações para o Diagnóstico final e conclusão do presente caso ?

A – Analise do Gráfico da Freqüência Cardíaca

São dois os principais tipos de gráficos que podem ser observados em vigência de taquicardias com QRS estreitos.

  1. Elevação súbita da FC , traduzida por morfologia típica de pivôs de elevação da linha de freqüência máxima, quando a taquicardia é de curta duração
  2. Elevação súbita da FC , com progressão em platô, indicando que a arritmia se sustenta

A figura abaixo contempla estes estão os 2 tipos de condições acima referidos.

Na direita entre 13 e 14 horas, temos os picos referidos para taquicardias de curta duração e freqüências elevadas em relação ao ritmo de base. Entre 19 e 20 horas, temos um dos platôs que indicam taquicardia sustentada. Quando os picos verticais se sucedem uns após outros como por exemplo entre 08 e 11 horas, estarão ocorrendo múltiplos e curtos episódios de taquicardia que geralmente assumem caráter recorrente e intermitente em relação ao ritmo de base.

No nosso caso (ver o gráfico) a característica do gráfico indica que a arritmia se sustenta por 3 longos períodos totalizando mais de 16 horas. Os episódios têm início e término abruptos . Ocorreram tanto no período diurno como noturno/ madrugada e a elevação discreta da freqüência da taquicardia após as 07:00 horas indica que há influência autonômica sobre o evento. A reversão do segundo e do terceiro episódios,mostra uma queda importante da linha de freqüência, o que também ocorre por volta das 22:00 horas durante o terceiro episódio. Esta condição de “bradicardia” súbita e transitória, indica importante influência vagal. É um comportamento semelhante às manobras vagais que podemos realizar durante o atendimento, na tentativa de reverter uma taquicardia paroxística supraventricular. Veja os traçados 05,10, 13 e 15.

B) Análise das extra-sístoles supraventriculares isoladas.

Observando as extra-sístoles isoladas ou as pequenas salvas, nos diferentes momentos das 24 horas de um exame, teremos grandes subsídios para tentar identificar o mecanismo indutor da taquicardia com QRS estreito.
As extra-sístoles são morfologicamente idênticas ou similares às ectopias presentes no inicio da taquicardia e seguem presentes durante a mesma?
Se esta correspondência puder ser estabelecida, o mecanismo da taquicardia com QRS estreito, apontará para o diagnóstico de uma taquicardia atrial (taquicardia focal).
O Holter, quase sempre, permite a avaliação de eventos isolados ou em salvas, muitas vezes numerosos durante a gravação, que reproduzem como curtos “flashs” o início dos eventos mais longos ou sustentados.

C) Análise do início das taquicardias

  1. É iniciada por atividade ectópica indicando um foco arritmogênico que está em qualquer porção da musculatura atrial. A hipótese de taquicardia atrial deverá ser valorizada. Durante a taquicardia, veremos ondas P precedendo os complexos QRS.
  2. Apesar da participação ou presença de uma ectopia (atrial ou ventricular), a taquicardia se manifesta com difícil identificação de onda P, indicando que as ativações atrial e ventricular, são praticamente simultâneas. Esta condição ocorre, por que a taquicardia se mantém utilizando duas vias de condução em movimento circular, sendo uma via rápida e outra lenta.
  3. Verificar se existem ciclos de aceleração da FC do ritmo sinusal , precedendo o início da taquicardia. Esta condição pode estar presente nas taquicardias com vias anômalas envolvidas no processo.

D) Análise do término das taquicardias.

Do mesmo modo que o início, os términos das taquicardias com QRS estreito devem ser analisados criteriosamente.

  1. Na taquicardia atrial, a interrupção ocorre com manutenção da relação átrio ventricular 1:1. Cessando a atividade atrial ectópica, observaremos na maioria das vezes, pausas seguidas por captura sinusal, restabelecendo-se o ritmo normal.
  2. Nas taquicardias por dupla via nodal, é muito freqüente observar-se uma atividade ectópica que cessa a arritmia (extra-sístole ventricular por exemplo).
  3. Pode haver bloqueio do impulso numa das vias, interrompendo o movimento circular mantenedor. O Bloqueio mais facilmente se faz na via lenta, resultando portanto após o último QRS uma onda P´. Mais raramente, pode haver bloqueio na via rápida resultando em QRS não seguido da onda P’, admitindo-se como é o habitual, que a ativação retrógrada se faz pela via rápida

E) Análise durante a taquicardia e Comparação com o ritmo Sinusal.

  1. Verificar se há irregularidade na sucessão dos complexos QRS. Se presente, a irregularidade é praticamente patognomônica de taquicardia atrial. Pode ocorrer pela natureza polifocal da origem ectópica ou depender de condução AV variável na sua duração ou tempo ou na relação AV. Vale apenas ressaltar que a detecção de onda P bloqueada durante a taquicardia, sem interrompê-la, sela o diagnóstico de taquicardia atrial. Ondas P de várias morfologias positivas, isoelétricas ou negativas e com relação PR variável, também fecham esse diagnóstico.
  2. Ausência de onda P visível, é sugestiva de mecanismo por dupla via nodal, com ativação atrial “embutida” no QRS. Indica que a ativação desce pela via lenta, gerando o QRS e sobe pela via rápida, resultando na ativação atrial retrógrada.
  3. Mesma situação acima, e mais freqüente, é a identificação de pequena deflexão visível no final do QRS. Neste caso a comparação com os complexos QRS do ritmo sinusal é fundamental
  4. Nas taquicardias mais longas, os padrões descritos acima são mais claros e facilmente identificáveis, após alguns ciclos do efetivo inicio da arritmia. Os tempos de condução AV e VA se estabilizam e os complexos QRS se tornam bastante uniformes permitindo, a identificação da onda P’, que geralmente é negativa nas derivações antero-laterais e inferiores e aparece como uma onda r’ junto ao QRS nas derivações que usam as precordiais direitas.
  5. A presença de freqüências ventriculares ao redor de 150 bpm, com onda P´, intercalada no ciclo R-R, deve alertar para a possibilidade de flutter atrial com condução AV 2:1. A observação da taquicardia ao longo de toda a gravação deve mostrar períodos de variação da condução AV , permitindo a identificação da atividade elétrica atrial com as características de ondas F, concluindo-se por Flutter Atrial.

F) Tempo de duração das taquicardias

  1. As taquicardias longas ou sustentadas, mais freqüentemente, dependem dos mecanismos de reentrada, resultando no aspecto em platô do gráfico de FC, conforme já comentado.
  2. As taquicardias atriais, devido a mecanismo de condução variável , geralmente se “esgotam”, resultando em episódios curtos. Sua manutenção, por períodos mais longos, geralmente se acompanha da degeneração permanente ou transitória em fibrilação atrial, fato este importantíssimo de ser “checado”, durante a análise.

G) A minuciosa comparação entre os complexos da Taquicardia e do Ritmo Sinusal, já foi contemplada no item E.

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