TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO

Uma revisão simples mas útil para quem analisa Holter.

Ao analisarmos um exame de Holter de 24 horas, devemos, sempre que possível, identificar características eletrocardiográficas que devem ser detectadas, avaliadas e descritas nos laudos, servindo de orientação para decisões clínicas e definições de estratégias terapêuticas
Várias classificações são propostas para as taquicardias paroxísticas supraventriculares.

Segundo a origem podem por exemplo ser atriais, sinusais ou juncionais.

Quanto aos mecanismos de produção, temos hiper-automatismo e reentrada e quando vista sua expressão eletrocardiográfica podemos classificá-las em regulares ou irregulares ou arrítmicas.

A análise de taquicardias com QRS estreito está baseada fundamentalmente nas relações entre as atividades atriais e ventriculares. Neste texto, definiremos taquicardia supraventricular, segundo Wellens, como sendo a taquicardia que utiliza as estruturas acima da bifurcação do feixe de His para a sua manutenção.

Serão comentadas as taquicardias abaixo descritas, que servirão de consulta para a interpretação do caso exposto na revista da SOBRAC e também inserido neste SITE.

• Taquicardias atriais – Sempre com a onda atrial ectópica P’, precedendo a R ventricular.
• Taquicardias por dupla via nodal – A ativação atrial ectópica praticamente coincide com a ativação ventricular resultando em inexistência de onda P’ no traçado de superfície ou sua localização sobre o ponto J, junto ao complexo QRS.
• Taquicardias por vias anômalas – O ativação ventricular se faz pela via atrioventricular normal, e dos ventrículos se conduz retrogradamente para os átrios por uma via anômala e a P´sucede o QRS

As taquicardias supraventriculares podem ocorrer de duas maneiras básicas:

1. início e término súbitos sendo então chamadas paroxísticas.
2. início e término progressivos, com aceleração inicial correspondendo às chamadas não paroxísticas.

Cerca de 95% das taquicardias supraventriculares são de características paroxísticas e podem ser sinusais, atriais, juncionais, ou associadas a vias anômalas ocultas ou manifestas.

Nomenclaturas convencionais e intervalos

Utilizaremos, com finalidades de facilitar a compreensão dos eventos as seguintes nomenclaturas.

P – despolarização sinusal
R – despolarização ventricular
P´– ativação ectópica atrial ou ativação por condução retrógrada
P´-R – tempo de condução anterógrada
R-P´ – tempo de condução retrógrada

Na seqüência, mostraremos alguns dados eletrocardiográficos que devem ser observados em associação com informações clínicas e medicamentosas que, infelizmente, em muitas ocasiões não são encaminhadas para nós, que analisamos editamos e interpretamos 0 Holter.
O principal objetivo deverá ser sempre a descrição eletrocardiográfica.

TAQUICARDIAS POR DUPLA VIA INTRANODAL AV DE CONDUÇÃO ou TAQUICARDIA PAROXÍSTICA POR REENTRADA INTRANODAL AV

Estas taquicardias, são as mais freqüentes na prática clínica, correspondendo a 55-60 % das taquicardias paroxísticas supraventriculares.
O nódulo AV, nesses casos, do ponto de vista eletrofisiológico, se apresenta com dupla via de condução AV. Uma chamada via alfa de condução lenta e outra beta de condução normal ou mais rápida.

Em ritmo sinusal normal a condução AV se faz por uma das duas vias, sendo a mais rápida a preferencial.
Um estímulo atrial precoce como uma extra-sístole por exemplo, atinge o nódulo AV encontrando a via rápida (alfa) em período refratário absoluto, não conseguindo despolarizar os ventrículos. Contudo, na presença de uma via lenta (beta), conseguirá penetrá-la e chegando às porções distais do nódulo AV, encontrará a via rápida já recuperada, determinando uma condução retrógrada, e conseqüente ativação atrial, mesmo sem despolarizar os ventrículos.

Do átrio, volta ao nódulo AV pela via alfa, perpetuando um movimento circular de reentrada.

A relação dos tempos de recuperação entre as vias alfa e beta, permitirá ou não o aparecimento de ciclos taquicárdicos.
Assim a ativação atrial retrógrada, chamada de “ecos atriais – P´ vai, praticamente coincidir com a despolarização ventricular normal R.
A sua configuração eletrocardiográfica será “mascarada”, dando a sensação visual de inexistência. A figura 1 resume o processo descrito de maneira esquemática

Figura 1

 

O Holter, por ser uma gravação de 24 h, apresenta uma boa possibilidade para a avaliação dessa condição, permitindo observar períodos de ritmo sinusal e de taquicardia atrial paroxística.
Esta alteração é observada freqüentemente na síndrome de Long-Ganong-Levine.

Dados do ECG

• Taquicardia na maioria das vezes regular com freqüência média entre 140 e 230 bpm
• Condução intra ventricular normal em relação ao padrão basal com QRS estreito. QRS alargado será observado se já existir no ritmo basal, complexos QRS aberrantes.
• Não se identificam ondas P no traçado. Poderá haver a onda P retrógrada imediatamente após o complexo QRS, portanto sobre o ponto J, “empastando ou mascarando” o componente R, simulando um r’ nas precordiais direitas como se houvesse bloqueio do ramo direito.
• Intervalo R-P´<P´-R (R-P´< 80 ms quando mensurável).
• Intervalo PR em ritmo sinusal, normal ou curto.
• Possível registro em ritmo sinusal de duplo intervalo de condução AV (PR curto/longo). Observar a figura 2 durante o Holter.
• Não existe pré excitação ventricular, ondas delta, em ritmo sinusal.

Figura 2 – Observar em traçado de Holter, ritmo sinusal com bloqueio AV de primeiro grau interrompido pela presença de extra-sístole. A captura sinusal inicia ritmo com intervalo PR normal.

As figuras 3, 4 e 5 apresentam um registro de taquicardia supraventricular com mecanismo de dupla via de condução intranodal AV, com as suas principais características

Figura 3 – Taquicardia com QRS estreito, padrão rsr´no canal 1.

Figura 4 – Início do episódio de taquicardia atrial com QRS estreito. Notar em ritmo sinusal que não há empastamento final do QRS, fato observado durante a taquicardia.

Figura 5 – Término do episódio – novamente observa-se o desaparecimento do empastamento final de QRS ao retornar ao ritmo sinusal.

TAQUICARDIAS ATRIAIS

Taquicardias atriais – Caracterizam-se por terem origem ao nível da musculatura atrial e são independentes de participação do nódulo sinusal. Em quase todos os casos, apresenta caráter paroxístico. A figura 6 resume o processo esquematicamente

Figura 6 – Foco ectópico atrial (EA)

Dados do ECG –

• Ondas P distintas do ritmo sinusal, positivas ou negativas – vide figuras 7 e 8
• Taquicardia com freqüência variando de 140 a 230 bpm
• Ondas P precedendo o QRS, em taquicardia, em condução AV 1:1, com ou sem intervalo PR prolongado. Razão R-P´ > P´-R
• Podem ser observados fenômenos de aquecimento dos surtos, definidos por encurtamento progressivos dos ciclos R-R em taquicardia condição comum, em mecanismo automático.
• Em ciclos atriais superiores a entre 200 e 250 bpm, podem ser observadas variações na condução AV dos impulsos atriais, resultando em ondas P eectópicas da taquicardia, bloqueadas. Observar a presença de linha de base entre duas ondas P consecutivas (figura 9).
• Em instalações convencionais dos cabos eletrodos do Holter, (vide exemplo de instalação) a presença de ondas P negativas em canais 2 e 3, indica provavelmente foco ectópico atrial esquerdo. A simples definição como taquicardia atrial já é suficiente para a elaboração do laudo, quando não temos o controle direto das instalações dos exames.

Figura 7 – Taquicardia supraventricular – ondas P positivas, muito semelhantes às ondas P de origem sinusal.

Figura 8 – Taquicardia supraventricular com P negativas.

Figura 9 – Taquicardia atrial com bloqueio AV variável.

Taquicardia Atrial Multifocal – arritmia freqüente quando existem alterações orgânicas importantes dos átrios ou alterações agudas, podendo ser um sinal de ritmo pré fibrilatório. Podem também ser registradas em pacientes com alterações pulmonares, como cor pulmonale, tromboembolismo pulmonar, hipóxia e até pneumonias. A figura 10 apresenta um exemplo dessa arritmia

Figura 10 – Taquicardia atrial multifocal.

Dados do ECG –

• Várias morfologias de ondas P em taquicardia paroxística e ciclos P-P de duração variável.
• Não necessariamente a condução AV é 1:1. Podemos observar inclusive vários graus de bloqueios AV, definindo uma condução AV variável, com a presença de P ectópicas não conduzidas.
• Presença de linhas isoelétricas entre intervalos P-P.
• Freqüência atrial entre 100-250 bpm.

Taquicardia Paroxística sinusal (reentrada sinusal) –

Vale salientar que existe o conceito de reentrada sinoatrial, descrita por Gomes (1985), caracterizada pelo início e término súbito de uma taquicardia com P similar à onda P sinusal. Atualmente esse tipo de taquicardia não pode ser diferenciada especificamente pelo ECG de superfície e, portanto, também pelo Holter.

Dados do ECG-

• Taquicardia com condução AV 1:1, com freqüência entre 120 e 180 bpm.
• Início e términos súbitos.
• Ondas P semelhantes ao ritmo basal com intervalos PR normais ou levemente aumentados

TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS POR VIAS ANÔMALAS

* A CLÁSSICA

Correspondem ao segundo tipo mais freqüente de taquicardias supraventriculares, correspondendo a aproximadamente 40% dessas arritmias. Há a participação de uma via anômala Atrioventricular.

O traçado basal, em ritmo normal, fora da taquicardia, é extremamente importante na avaliação desse tipo de taquicardia paroxística. Nele a identificação da presença ou ausência de pré excitação ventricular (onda delta) é fundamental para uma correta avaliação

Estamos tratando então da pré-excitação ventricular que resulta em intervalo PR curto e empastamento inicial dos complexos QRS – onda delta.

Há duas vias paralelas, uma a normal do nódulo AV, e a “anormal” – ou via anômala.
Resumidamente, um estímulo ectópico atrial (extra-sístole) ao conduzir-se para os ventrículos, não utiliza a via anômala pois estas são lentas e apresentam períodos refratários mais longos. Chegando aos ventrículos, o estímulo resulta em um QRS estreito e normal e encontra a via anômala já recuperada em sua refratariedade, permitindo que o impulso retorne retrogradamente aos átrios. Ao penetrar novamente pela via normal, desce para os ventrículos, perpetuando o movimento circular.

ASSIM teremos intervalo P´-R > R-P´, indicando a condução anterógrada mais lenta que a retrógrada.
O mecanismo acima é o descrito como CLÁSSICO também chamado de ortodrômico estando esquematizado na figura 11

Figura 11

Dados do ECG

• Em ritmo sinusal o intervalo PR geralmente é curto, (<0,12 seg.) com a presença de onda delta. Fazem exceção os casos de via anômala oculta.
• Em taquicardia supraventricular observa-se a presença de onda P retrógrada sobre o segmento ST e é facilmente visível na maioria dos casos.
• Em taquicardia observa-se a seqüência R-P´< P´-R com R-P´> 80 ms.

A figura 12 resume os principais achados.

Figura 12

Este mecanismo explica as taquicardias supraventriculares da síndrome de Wolff-Parkinson-White

A despolarização dos ventrículos, durante a taquicardia vem pelo nódulo AV, e utilizando a via anômala retrogradamente chega aos átrios resultando no MECANISMO ORTODRÔMICO.
As taquicardias que despolarizam os ventrículos pela via anômala, retornando aos átrios pelo nódulo AV, são chamadas de ANTIDRÔMICAS. Os complexos QRS durante a taquicardia são alargados graças à ocorrência da “pré excitação máxima”, não sendo analisados neste texto, que trata apenas das taquicardias supraventriculares com QRS estreito.

Vale salientar ainda que o termo via anômala oculta acima descrito indica que em ritmo sinusal, observa-se a presença de intervalo PR normal sem a presença de onda delta. Em taquicardia supraventricular, a observação da P retrógrada com a característica R-P´>80 ms, deve chamar atenção para esse diagnóstico. A figura 13 é um exemplo dessa arritmia.

Figura 13

CASO –

LAS – 21 anos

Paciente encaminhada para realização de exame de Holter por apresentar palpitações freqüêntes

Observar na figura A um momento da gravação com ECG praticamente normal
Já na figura B, nota-se um período de taquicardia com QRS estreito, sendo observado a presença de onda P negativa razão R-P´> P´-R. Observe na figura C a indução da taquicardia.
Em presença desse tipo de arritmia (com R-P´>P´-R), há que considerar a possibilidade da presença de taquicardias utilizando via anômala que não preenchem os critérios clássicos de interpretação.

** NÃO CLÁSSICAS

Taquicardia Paroxística Supraventricular forma permanente (tipo Coumel), ou Taquicardia Paroxística com Intervalo R-P´longo.

Uma pequena percentagem das taquicardias supraventriculares (TPSV) que envolvem uma via anômala, mostram-se com relações inversas as apresentadas acima (R-P`/ P`-R igual ou maior que 1.0), sendo chamadas como TPSV com intervalo R-P´longo.

Coumel, em 1967, descreveu as características eletrocardiográficas destas taquicardias sendo que, do ponto de vista clínico, esse tipo de TPSV é de difícil controle terapêutico, com manifestação permanente ou incessante.

Assim a ativação atrial retrógrada, pela via anômala, se faz de maneira lenta, com tempo igual ou mais longo que a condução anterógrada.
As ondas P´ retrógradas, ocorrem mais próximas dos complexos QRS que as sucedem. Ao Holter é comum observamos flutuações nos intervalos R-P´ e P´-R dependentes de condução decremental.
A Figura 14 esquematiza o processo.

Figura 14

A figura D apresenta o gráfico do exame, indicando a característica incessante da arritmia.

DADOS DO ECG ao HOLTER –

• As ondas P´ na maioria das vezes são negativas nos canais 2 e 3 do Holter, podendo ser de baixa voltagem ou iso difásicas no canal 1
• O intervalo R-P´ é longo, igual ou maior do que P-R´, em TSVP.
• Há variações ou flutuações dos intervalos R-P´ e P´-R.
• A freqüência da taquicardia é bastante variável (em média nas 24 horas do Holter, pode ter flutuações entre 100 e 210 bpm.
• É uma taquicardia de caráter permanente ou incessante, sendo este um dos dados marcantes desta arritmia. Na grande maioria das vezes, durante um exame de Holter o ritmo sinusal estável é observado em poucos momentos da gravação.
• O início da taquicardia ocorre sem atividade ectópica induzida. Coumel descreveu um chamado “ciclo P-P crítico” para o início da taquicardia correspondendo a um encurtamento progressivo, dos RR em ritmo sinusal que podem depender de exercícios físicos ou estresse emocional.
• O ritmo sinusal quando presente, geralmente ocorre durante a noite, indicando participação da modulação influência autonômica.
• O ritmo sinusal é normal, sem alterações do intervalo PR e complexo QRS sem ondas deltas.

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