Desafio Eletrocardiográfico

Síncope, qual o diagnóstico?

Autores: Cristiano Dietrich / Muhieddine Chokr

O Caso

Paciente de 51 anos, sexo masculino, vai ao consultório médico por queixa de cansaço e pré-síncope frequente com aparecimento há 3 semanas. Não possui co-morbidades ou utiliza medicações. Diariamente pratica atividades físicas. Refere que seu pai implantou marcapasso definitivo aos 62 anos por bloqueio atrioventricular. Ao exame físico, consciente, sem déficits motores, PA 122/76mmHg, FC 70bpm, AC ritmo irregular em 2 tempos e AP c/ MV bem distribuídos sem estertores. Realizado ECG:


Figura 1: ECG

Frente à sua hipótese de diagnostico, a conduta mais adequada é?

Frente à sua hipótese de diagnostico, a conduta mais adequada é?

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Discussão:

Resposta: C

Frente ao quadro clínico, o paciente apresenta sintomas intermitentes, mas não graves por extrassístoles registradas no ECG. A medida inicial é dar seguimento na investigação e, para melhora sintomática, iniciar alguma terapia medicamentosa. A solicitação de exames laboratoriais e a quantificação do distúrbio do ritmo com sua correlação aos sintomas pode ser alcançado pela monitorização ECG durante as 24h. Não há indicação de implante de marcapasso e o estudo eletrofisiológico não trará informações adicionais. Devido a sintomatologia, apenas observar o paciente não é a melhor opção.

Pelo análise do ECG, pode-se concluir o diagnóstico da arritmia como demonstrado no diagrama da figura 2. O traçado sugere, como mecanismo, extrassístoles juncionais que conduzem retrogradamente para ativar os átrios de forma caudo-cranial: demonstrado por uma P estreita (septal) e negativa em derivações inferiores do plano frontal (DII, DIII e aVF). A ativação anterógrada a partir do foco juncional não ativa os ventrículos gerando na maioria das vezes onda P “bloqueadas” ou “não conduzidas”. Quando ocorre a condução para os ventrículos, esta acontece com padrão de bloqueio de ramo direito no ECG por refratariedade do sistema de condução His-Purkinje. Este achado pode sugerir que a extrassistole juncional apresenta bloqueio da condução anterógrada a nível do feixe de His ou dos seus ramos.


Figura 2 – Diagrama demonstrando o mecanismo da arritmia


Referência bibliográfica

2 commented on “Síncope, qual o diagnóstico?

  • Cesar Gruppi Diz:

    Parabéns aos autores, especialmente por valorizarem uma ferramenta diagnóstica de fácil realização e que muito nos ajuda a fazer o diagnóstico e entender o mecanismo, principalmente das arritmias que de alguma forma envolvem a unção AV. O diagrama de escadas era utilizado antes mesmo do desenvolvimento do ECG, mas parece que os colegas ficam envergonhados por utilizarem um diagrama tão simples, necessitando de métodos complexos e sofisticados para entender coisas, também, simples.

  • Jorge Okiveira da Rocha Diz:

    Bem, a conduta dos especialistas, é Obs e conduta expectante.
    Mas se ele, num momento qlq, evoluir/tiver uma parada irreversível( n dando tempo de hostipalização e aportes, etc???

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