Desafio Eletrocardiográfico

Síncope: qual a conduta mais adequada?

Autores: Cristiano Dietrich / Muhieddine Chokr

O Caso

Paciente de 61 anos é levado ao pronto-socorro após apresentar síncope com rápida recuperação do nível de consciência. Chega ao hospital com queixa persistente de aceleração do coração e desconforto precordial. Relata que, 5 dias antes, sentiu cansaço ao fazer esforços leves e palpitações recorrentes, sendo que hoje, ao realizar esforço físico mais intenso, apresentou perda de consciência precedida por súbita aceleração no peito. Não utiliza nenhuma medicação. História de cirurgia cardíaca aos 28 anos para correção de cardiopatia congênita, mas sem seguimento clínico regular. Ao exame físico da admissão, consciente, sem déficits motores, PA 102/64mmHg, FC 190bpm, AC ritmo regular em 2 tempos, pulsos arteriais presentes e AP com MV bem distribuídos sem estertores.

Figura 1: ECG

Frente ao diagnóstico, qual é a conduta mais adequada?

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Discussão:

Resposta: C

Frente ao quadro de taquiarritmia com complexo QRS alargado e regularidade da FC, é necessário ter a diferenciação entre um ritmo supraventricular ou ventricular. A história prévia (>10 anos) de doença cardíaca congênita com correção cirúrgica tardia não afasta nenhuma das duas possibilidades. Frente a estabilidade clinica da apresentação, é possível investir na diferenciação. A análise do eletrocardiograma (ECG) é o primeiro passo. O ciclo de frequência da arritmia é de 320ms e o padrão em V1 sugere o BRD. Aplicando-se os critérios de Brugada, não é possível visualizar dissociação atrioventricular; entretanto, há padrão RS nas precordiais (V3-V6) com o maior intervalo do início da onda R ao nadir da onda S, sendo de 90ms compatível com ritmo supraventricular associado a aberrância de condução pelo sistema His-Purkinje (figura 2A). Em tempo, o critério de Verekei sugere também um ritmo supraventricular: Vi dividido Vt acima de 1 (figura 2B).

Figura 2

 

No departamento de emergência, foi inicialmente realizada a infusão lenta de metoprolol EV com redução gradual da FC e visualização das ondas F de flutter atrial com ciclo de 320ms (figura 3). A morfologia da onda F sugere ser uma arritmia atrial macroreentrante do átrio direito (V1-V4 negativos, DI e aVL positivo) – figura 3. Após anticoagulação plena ser iniciada e realização de ecocardiograma tranesofágico, a cardioversão elétrica foi realizada com restauração do ritmo sinusal. O ecocardiograma demonstrou ainda pequena CIV residual com sobrecarga de câmaras cardíacas direitas, disfunção sistólica de VD, insuficiência tricúspide importante e regurgitação pulmonar severa, sendo encaminhado para correção cirúrgica.

Figura 3


Referência bibliográfica

2 commented on “Síncope: qual a conduta mais adequada?

  • Carlos Eduardo Diz:

    O ECG é sugestivo de flutter atrial com condução 2:1, pelos critérios diferenciais e pela presença de cardiopatia. A massagem do seio carotídeo poderia, com um pouco de sorte, demonstrar o grau de bloqueio AV antes até da infusão de metoprolol.

  • Fabio FC Diz:

    Discordo, pois uma taquicardia de QRS largo com síncope não pode ser considerada estável, mesmo que reconhecidamente seja TSV com aberrância. Assim como a maioria, seguindo o raciocínio de estar em um ambiente de emergência e não em um ambiente controlado de um laboratório de Eletrofisiologia, a melhor alternativa é a CVE de emergência.

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