Desafio Eletrocardiográfico
Síncope em paciente com extrassístole ventricular. Qual o mecanismo?
Muhieddine Chokr / Cristiano Dietrich
Paciente do sexo feminino, 52 anos e sem antecedentes mórbidos, procura o pronto socorro com queixa de pré-síncope há 2 dias e com recorrência hoje pela manhã. Relatava ainda palpitações esporádicas. Negava antecedente patológico prévio. Relata que está deprimida, pois havia sofrido perda recente de um filho em acidente automobilístico. Trouxe exames recentes para avaliação que demonstram laboratório normal e ecocardiograma sem alteração. Exame físico normal exceto pela ausculta de batimentos extrassistólicos esparsos. Eletrocardiograma dentro da normalidade, porém a monitorização em D2 longo demonstrou o traçado abaixo (Figura 1).
Figura 1
Carregando ...Resposta D
A paciente foi internada para observação e em poucas horas, evoluiu com tempestade elétrica (Figura 2) e necessidade de desfibrilação por mais de 50 vezes em 24 horas com sedação e intubação orotraqueal. Foi feita tentativa de supressão das arritmias com isoproterenol sem sucesso. Observou-se recorrência em menos de 6 h após o início da infusão da droga. Foi implantado marca-passo provisório no ventrículo direito, realizado sobre estimulação sem supressão das arritmias. Houve estabilização clínica após 48 h de sedação profunda e administração de verapamil na dose de 240 mg/dia. Investigação não evidenciou cardiopatia estrutural ao ecocardiograma, à RNM e à cinecoronariografia. O Holter de 24 h, realizado após estabilização da crise, demonstrou 960 EV/24 h, sendo várias delas com acoplamento curto (+/- 280 ms) e mesma morfologia. Não foram registradas taquicardias. Ao ECG, o intervalo QTc era de 400 ms. O mapeamento eletrofisiológico e a tentativa de ablação das EV não tiveram sucesso. Pela escassez de extrassístoles durante o procedimento, não houve indução de arritmias quando realizada estimulação ventricular programada em ápice e via de saída de ventrículo direito, além de utilizar ciclos ‘curto-longo-curto’ para indução da TV/FV, mesmo sob sensibilização com isoproterenol. Foi indicado implante do CDI e mantido o tratamento com verapamil. A paciente mantém-se assintomática ao longo do seguimento de cinco anos.
Figura 2:
Figura 2
Figura 2. Extra sístole com intervalo de acoplamento ultra curto desencadeando episódio de fibrilação ventricular, o qual foi revertido com desfibrilação elétrica e retorno ao ritmo sinusal.
Descrita como a extra sístole ventricular maligna de Leenhardt 1 que publicou uma série de 14 pacientes com história de síncopes sem cardiopatia estrutural, cuja monitorização eletrocardiográfica revelava taquicardias ventriculares polimórficas tipo Torsades de Pointes (TDP), intervalos QT normais, e deflagradas por extrassístole ventricular com intervalo de acoplamento ultra-curto (200-300 ms). Um terço destes pacientes tinha história familiar de morte súbita e, aproximadamente, 70% deles tiveram TDP degenerando para fibrilação ventricular em seguimento de sete anos. A morfologia das EV isoladas e daquelas que iniciavam a TDP era semelhante em nove pacientes com a maioria das EV deflagradoras apresentando morfologia de bloqueio de ramo esquerdo e eixo desviado para esquerda. Em geral, o EEF não reproduzia a arritmia clínica. A única droga que suprimiu parcialmente a arritmia foi o verapamil, aumentando o intervalo de acoplamento das EV e reduzindo sua densidade. No entanto, não foi capaz de prevenir a morte súbita, motivo pelo qual o CDI é indicado para todos os pacientes. Pacientes com EV com acoplamento curto podem ser portadores de uma síndrome rara de etiologia provavelmente genética e que pode resultar em TDP. O verapamil é aparentemente a droga mais eficaz para atenuar a ocorrência dessas arritmias; no entanto, não é efetivo o suficiente para eliminar a necessidade de implante de CDI.
Um olhar atento sobre essa doença e para o conhecimento desse raro distúrbio do ritmo cardíaco se faz necessário pela comunidade de cardiologistas que devem estar aptos a reconhecer este detalhe eletrocardiográfico e, assim, identificar indivíduos aparentemente saudáveis em risco de morte súbita geneticamente determinada2.
1-Leenhardt A, Glaser E, Burguera M, Nürnberg M, Maison-Blanche P, Coumel P. Short-coupled variant of torsade de pointes: a new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation. 1994;89(1):206-15.
2- Chokr, MO; Darrieux, FCC, Scanavacca, MI. Short-Coupled Variant of ‘Torsades de Pointes’ and Polymorphic Ventricular Tachycardia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia (Impresso), v. 102, p. 60-64, 2014.
4 commented on “Síncope em paciente com extrassístole ventricular. Qual o mecanismo?”
Interessantíssimo!! EV de acoplamento curto desencadeando fenômeno R sobre T , evoluindo com TDP !! Taquiarritmia ventricular polimórfica levando a morte súbita programado geneticamente em uma paciente inicialmente de baixo risco cardiovascular , mas com evidência ao ECG simples basal de alto risco de morte súbita !! Síndrome rara porém devemos ter esse “felling” na prática da arte de medicina !! Extraordinário caso clínico !! Esse paciente é caso de verdadeiro especialista em arritmias !!
Outro detalhe é a utilização de Droga de manutenção como verapamil, mostrando o possível mecanismo genético envolvendo os canais de cálcio ao nível do sistema de condução , diminuindo a formação da EV e principalmente do acoplamento que levaria a taquiarritmia maligna e a morte súbita !! Mesmo assim, não podemos descartar totalmente a possibilidade de novos eventos e ou prevenção antiarritmica farmacológica de forma total e ou completa , sem indicar o CDI na prevenção de morta súbita!! Execelente raciocínio lógico !! Parabéns pela condução !’
Caso interessante.
Há um certo tempo acompanhei um jovem, coração normal com EV com morfologia de BRD e eixo para cima (fascicular?) com alguns episódios de PCR recuperado, refratário ao verapamil ou outras drogas anti-arrítmicas. Após CDI e várias tentativas de ablação sem sucesso, perdi o contato com o paciente. O interessante era que o período de acoplamento da EV era variável, lembrando ciclo longo-curto de Haissaguerre.
Parabéns aos organizadores.
Excelente caso!!!