Desafio Eletrocardiográfico

Palpitações frequentes, qual é o mecanismo?

Cristiano Dietrich / Muhieddine Chokr

O Caso

Paciente de 57 anos, sexo feminino, realiza investigação ambulatorial por queixa frequente e diária de palpitações paroxísticas com duração variável (máximo de 30min). História prévia de palpitações (esporádicas durante 1 ano) e síncope (episódio isolado) na adolescência, mas sem investigação. Na atualidade da investigação, traz ao consultório os exames solicitados: ECG dentro da normalidade, ecocardiograma sem alterações e Holter-24h demonstrado na figura abaixo.

Figura 1: Holter-24h (sequência das imagens em sentido horário 1,2, 3 e 4).

Qual o mecanismo da taquicardia supraventricular?

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Discussão:

Resposta: B

Discussão:

A monitorização eletrocardiográfica pelo Holter-24h apresenta importantes informações a respeito do mecanismo da taquicardia supraventricular. Uma taquicardia supraventricular regular é espontaneamente induzida com diferentes possibilidades diagnósticas: 1) reentrada nodal; 2) reentrada atrioventricular por feixe acessório; 3) juncional; e 4) atrial com bloqueio atrioventricular de primeiro grau. O flutter atrial pode ser descartado pela ausência de atividade elétrica atrial evidente entre o intervalo R-R. Entretanto, as outras possibilidades poderiam ser aventadas. Inicialmente, a ausência de onda P visível no segmento ST pode excluir a presença de um feixe acessório como alça retrograda para um fenômeno de reentrada atrioventricular. Este achado associado a presença de uma extra-sístole ventricular (ESV) espontamente inserida durante a taquicardia (figura 1: imagem2 e figura 2A) sem modificar o seu ciclo de frequência afasta a presença de um feixe acessório. Uma ESV mais prematura (figura 1: imagem 3 e figura 2B) antecipa o próximo complexo QRS, ou seja promove o resetting da taquicardia isolada o que afasta a possibilidade de uma taquicardia atrial conduzida com intervalo PR longo. Este achado também torna improvável a taquicardia juncional. A presença de uma extra-sístole atrial espontânea que interrompe a taquicardia também é um achado improvável durante o foco juncional acelerado (figura 1: imagem 4 e figura 2C). O diagnóstico mais provável neste caso é a taquicardia por reentrada nodal. Um outro achado que auxilia neste diagnóstico é o mecanismo da indução da taquicardia dependente de um prolongamento extremo do intervalo PR pela condução anterógrada por uma via lenta nodal (figura 3A). Este mecanismo foi confirmado em estudo eletrofisiológico (figura 3B) que culminou na ablação bem sucedida da taquicardia supraventricular. No seguimento clínico de 6 meses, a paciente encontra-se totalmente assintomática com ótimo incremento na sua qualidade de vida.

 

 

Figura 2: taquicardia supraventricular. A=átrios; N=nó atrioventricular (vias rápida e lenta); H=feixe de His e ramos; V=ventrículos; X=igual a dois ciclos da taquicardia; <x=menor que dois ciclos da taquicardia.

 

 

Figura 3: início espontâneo da taquicardia supraventricular (A) e estudo eletrofisiológico (B) demonstrando a presença de salto e eco nodal (dupla fisiologia do nó atrioventricular) que é exemplifica o mecanismo da taquicardia por reentrada nodal dependente da indução/início por um retardo crítico da condução pelo nó atrioventricular (via lenta nodal). A=átrios; N=nó atrioventricular (vias rápida e lenta); H=feixe de His e ramos; V=ventrículos; TT=tendão de Todaro; SCos=óstio de seio coronário; VT=válvula tricúspide.

 

 


Referência bibliográfica
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