Resposta D

Discussão:

A presença de uma taquicardia de complexo QRS alargado, associado a paciente portador de miocardiopatia isquêmica crônica e pós-infarto, sugere um diagnóstico de taquicardia ventricular (TV). A análise do ECG pode direcionar o diagnóstico utilizando-se os critérios de Brugada e Verekei com elevada acurácia diagnóstica. A figura 2 demonstra alguns critérios que levam ao correto diagnóstico de TV (>98% de acurácia).

Figura 2.

O mecanismo mais provável da TV em paciente com infarto do miocárdio prévio é o mecanismo de reentrada na cicatriz miocárdica. Analisando-se o ECG é possível sugerir a saída do circuito. A presença de padrão “BRD” indica origem no ventrículo esquerdo; o eixo superior (DII DIII aVF negativos), parede inferior; e maioria das precordiais positivas (V1 a V4), próximo a base, ou seja, anel mitral. A morfologia eletrocardiográfica da TV sugere um infarto inferior prévio.

O paciente foi internado e submetido a reversão química da arritmia. O ecocardiograma demonstrou uma severa disfunção de VE (FEVE 32%) com acinesia dos segmentos inferior, basal e septal do VE. Frente ao quadro, o homem recebeu um CDI dupla câmara. Evolui com novos episódios de TV sintomática, FC de 110-120bpm e mesma morfologia ECG com indicação de ablação por cateter por recorrência da TV, apesar da terapia antiarrítmica (metoprolol 100mg/dia e amiodarona 400mg/dia).

O procedimento de ablação foi realizado com definição do substrato arritmogênico pelo uso de sistema eletroanatômico com construção da geometria tridimensional do endocárdio do VE e localização de cicatriz (área vermelha, voltagem <0,5mV) em segmento inferoseptobasal. Indução de TV clínica e estável, FC de 110bpm e demonstração de istmo central (potencial mesodiastólico + encarrilhamento) no interior da cicatriz. Pace-mapping demonstrou canal de condução lenta compatível com istmo da TV. Ablação por modificação do substrato promoveu o isolamento elétrico da cicatriz e abolição da indução de TV ao final do procedimento. Seguimento clínico sem recorrência de arritmias ventriculares.

Figura 3.