Desafios em Eletrocardiografia

Síncope: qual o diagnóstico?

Cristiano Dietrich / Muhieddine Chokr

O Caso
Paciente de 80 anos é levada ao pronto-socorro por síncope, sendo imediatamente realizado o registro eletrocardiográfico (figura 1). História pregressa de fibrilação atrial permanente (anticoagulação c/ warfarin), miocardiopatia dilatada em tratamento otimizado (IECA, betabloqueador, diurético) e marca-passo definitivo prévio (implante em 2000 por BAV total). Ecocardiograma recente, feito há 30 dias, demonstra dilatação e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (DDVE 60mm e FEVE de 30%). Telemetria (há 3 meses) com 75% de bateria, VS 74% e VP 26%. Ao exame físico da admissão, sonolenta, mas responsiva aos chamados, sem déficits motores, PA 84/48mmHg, AC ritmo regular em 2 tempos, pulsos arteriais presentes e filiformes, regular perfusão periférica e AP com MV bem distribuídos sem estertores.
Figura 1: ECG

Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

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Discussão:

Resposta: D

O eletrocardiograma demonstra um ritmo com FC em torno de 60bpm sem visualização de atividade atrial, além de complexo QRS extremamente alargados (duração >300ms). Isto afasta a possibilidade de taquiarritmia, seja mediada pelo marca-passo, seja de origem ventricular. A presença de mode-switching poderia ser uma possibilidade, mas a mudança de modo acontece do DDD para DDI (ou DDIR) com frequência de estimulação ventricular em torno de 80 a 85cpm. Entretanto, a análise do complexo QRS estimulado demonstra uma acentuada anormalidade global da despolarização ventricular. Este achado, associado ao comprometimento hemodinâmico, pode sugerir um distúrbio metabólico importante, comprovado pela análise dos exames laboratoriais que demonstraram infecção do trato urinário, insuficiência renal aguda (3,4mg/dl) e hipercalemia severa (8,0mEq/l). Após introdução do tratamento clínico com hidratação parenteral, antibioticoterapia EV e estabilização da função renal (diálise + medidas agudas para hipercalemia), a paciente evolui com melhora clínica. O ECG demonstra ritmo de fibrilação atrial, marca-passo ventricular (duração do QRS c/ <200ms) e algumas extrassístoles ventriculares (figura 2). Ecocardiograma demonstrou estabilidade da função ventricular.

Resposta final: eletrocardiograma compatível com hipercalemia grave associado com estimulação ventricular por marca-passo artificial.

Figura 2: ECG realizado com creatina 2,2 mg/dl e K de 4,8mEq/l

Referência bibliográfica

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