Desafios em Eletrocardiografia

Taquicardia de complexo QRS alargado, qual o motivo?

Cristiano Dietrich / Muhieddine Chokr

O Caso

Paciente de 42 anos chega ao pronto-socorro com quadro de pré-síncope associado a palpitações aceleradas, sendo realizado o registro eletrocardiográfico (figura 1). História pregressa de fechamento cirúrgico de comunicação interatrial na adolescência. SNC adequado, nível de consciência e sem déficits motores, PA 90/60mmHg, FC 250bpm, AC ritmo regular em 2 tempos, regular perfusão periférica e AP c/ MV bem distribuídos e sem estertores.

Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

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Discussão:

Resposta D

Os sintomas clínicos do paciente necessitam de reversão da taquicardia, sendo a cardioversão elétrica ou farmacológica a melhor opção. Pela história prévia de cirurgia cardíaca atrial, deve-se também pensar em taquicardia atrial cicatricial. Entretanto, os demais mecanismos são possíveis, sendo improvável a taquicardia ventricular polimórfica – que é excluída pelo ECG.

Pela análise do ECG, demonstra-se que a morfologia do complexo QRS não é explicada por uma ativação utilizando o sistema de condução His-Purkinje como na taquiarritmia supraventricular com aberrância de condução (figura 2A). Na taquicardia apresentada na figura 1, a fase inicial da ativação é mais lenta que a final, sugerindo uma despolarização ventricular que se inicia no miocárdio do ventrículo esquerdo (padrão BRD) e, na sequência, atinge o sistema de condução His-Purkinje. Dois mecanismos podem ser sugeridos: taquicardia pré-excitada ou ventricular.

Algumas vezes, o diagnóstico diferencial entre as duas situações é difícil. Alguns algoritmos podem auxiliar na diferenciação entre as duas situações, analisando-se: 1) relação átrio-ventricular; 2) presença de padrão RS nas precordiais; 3) intervalo RS > 100ms; e 4) critérios morfológicos (QRS negativo de V4 a V6; e padrão qR em pelo menos 1 derivação de V2 a V6). Além da concordância positiva e ausência de padrão qR nas precordiais, há padrão RS em V2 com inscrição do início da onda R ao nadir da onda S de 80ms, compatível com uma taquicardia pré-excitada.

Após reversão ao ritmo sinusal, o ECG demonstra uma pré-excitação ventricular manifesta demonstrada pelo intervalo PR curto (100ms) e presença de onda delta. Ainda verifica-se um padrão que sugere a presença de bloqueio de ramo direito associado.

Figura 2

O paciente foi então submetido à EEF invasivo com indução de taquicardia atrial pré-excitada e demonstração de dois feixes acessórios: 1) inserido no anel mitral lateral; e 2) no anel tricuspídeo póstero-lateral. Os dois feixes acessórios foram submetidos a ablação por cateter bem-sucedida, com demonstração de ritmo sinusal com intervalo PR normal e padrão de BRD (figura 3). Além disto, foram induzidas duas taquicardias supraventriculares: 1) flutter atrial típico dependente do istmo cavotricuspídeo; e 2) taquicardia atrial reentrante utilizando uma cicatriz na parede lateral do átrio direito (atriotomia prévia), sendo ambas resolvidas pela ablação por cateter.

Figura 3: ablação de feixes acessórios: póstero-lateral direito e lateral esquerdo. ECG e registro do eletrograma de feixe de His no início do procedimento (intervalo HV=0ms). Nota-se o potencial de via acessória no primeiro batimento com abertura dos eletrogramas atrial e ventricular durante a oferta de radiofrequência (ablação com sucesso).


Referência bibliográfica

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