Trata-se de uma taquicardia regular de QRS largo (0,20 s.), com freqüência cardiaca de 176 bpm. O diagnostico diferencial é de uma taquicardia ventricular ou supraventricular com aberrância de condução prévia (pré-existente) ou functional (freqüência-dependente). A etiologia chagásica e a largura do QRS de 0,20 s. certamente falam a favor de taquicardia ventricular. No entanto, se utilizarmos o algoritmo de Brugada, veremos que há intervalos RS nas derivações precordiais e que eles apresentam duração máxima de 60 ms. Intervalos RS < 100 ms indicam ativação ventricular inicial rápida pelo sistema de His-Purkinje, sugestivas de taquicardia supraventricular com aberrância de condução. Os complexos QRS trifásicos com padrão de BRD em V1 e ondas R > S em V6 também sugerem taquicardia supraventricular com aberrância de condução. Se utilizarmos o critério de Vereckei, que calcula a relação Vi / Vt (amplitude de R nos 40 ms iniciais / amplitude de S nos 40 ms terminais) , veremos que esta relação é > 1, ou seja, Vi > Vt. A relação “amplitude pelo tempo” no ECG é uma medida da velocidade de condução. Assim, se Vi > Vt, a velocidade de condução inicial é maior que a velocidade terminal, indicando que a ativação ventricular se iniciou no sistema rápido de condução de His-Purkinje e não no miocárdio ventrícular, onda a ativação é mais lenta. Portanto, Vi > Vt é mais uma evidência de taquicardia supraventricular. Agora, o diagnostico diferencial passa a englobar as principais taquiarritmias supra ventriculares, como o flutter atrial, a taquicardia atrial, a taquicardia por reentrada nodal e a taquicardia atrioventricular recíproca utilizando uma via acessória. Na figura abaixo, obtemos uma amplificação do D2 longo durante a taquicardia e as setas indicam a presença de ondas P ectópicas numa relação > 1:1 com os complexos QRS (há mais ondas P do que complexos QRS). A freqüência atrial é de cerca de 333 por min. e a ventricular é de 176 bpm.

Figura: D2 longo durante a taquicardia.

Trata-se, pois, de uma taquicardia atrial (ou flutter atrial) com condução AV 2:1.

Após a reversão da arritmia, o marcapasso assume o ritmo de estimulação atrial com condução AV intrínseca. A figura abaixo mostra o complexo QRS exatamente igual ao da taquicardia, o que comprova que a taquicardia era supraventricular com aberrância prévia de condução.

Figura: ECG após a reversão da arritmia, com o marcapasso estimulando o átrio e permitindo a condução intrínseca para o ventrículo. O complexo QRS intrínseco é idêntico ao da taquicardia.

Figura: Amplificação do D2 longo, com a indicação do estímulo atrial do marcapasso (setas).

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