Desafios em Eletrocardiografia

Taquicardia de QRS largo, qual o mecanismo?

Muhieddine Chokr/ Cristiano Dietrich

O Caso

Paciente de 61 anos deu entrada no hospital por quadro de palpitações aceleradas e pré-síncope com início há 1h. História pregressa de cardiopatia valvar e cirurgia para troca valvar aórtica há 8 anos. Vem em tratamento com warfarin (RNI c/ adequado controle, variação entre 2,6 e 3,1), ramipril 5mg/dia e bisoprolol 10mg/dia. Ao exame, demonstrava PA: 98/63mmhg e FC =186pbm, boa perfusão periférica e ausculta pulmonar limpa. Realizado ECG realizado no PS (Figura 1A) e pregresso realizado há 1 semana (figura 1B).

Figura 1A: ECG da taquicardia.

 

Figura 1B: ECG ritmo sinusal.

 

Frente ao quadro, qual o mecanismo da taquicardia e a melhor opção de tratamento?

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Discussão:

Resposta A

Frente ao traçado de taquicardia com complexo QRS alargado com padrão de bloqueio de ramo esquerdo, postula-se algumas possibilidades diagnósticas: 1) taquicardia supraventricular com aberrância pré-existente ou induzida pela FC; 2) taquicardia pré-excitada mediada por feixe acessório; e 3) taquicardia ventricular (TV). A presença de uma morfologia do complexo QRS durante a taquicardia semelhante ao registrado no ritmo sinusal, leva a suspeita das opções 1 e 3. No caso da TV, o mecanismo mais provável envolve o circuito de reentrada entre os ramos do feixe de His: 1) alça anterógrada pelo ramo direito; e 2) alça retrógrada pelo ramo esquerdo. Uma terceira possibilidade é uma taquicardia mediada por feixe acessório decremental atriofascicular, apesar que o ECG em ritmo sinusal geralmente apresente pouca expressão da aberrância do complexo QRS.

O manejo de um paciente apresentando-se com uma taquicardia de complexo QRS alargada torna imperativo presumir o seu mecanismo. Na incerteza diagnóstica, considera-se a arritmia como taquicardia ventricular com o tratamento sendo dirigido para reversão química ou elétrica dependendo do perfil hemodinâmico.

Para posterior investigação, o estudo eletrofisiológico é uma importante ferramenta na diferenciação dos mecanismos acima descritos. O paciente foi encaminhada para estudo eletrofisiológico com inserção de um cateter quadripolar para registro de eletrograma de feixe de His, outro cateter quadripolar, para inserção em ápice de ventrículo direito, e um cateter decapolar, posicionado em seio coronário. As medidas intracavitárias iniciais em ritmo sinusal demonstraram intervalo HV de 50ms. A estimulação ventricular programada (ciclo de 600ms) com dois extra-estímulos promoveu a indução da mesma taquicardia de complexo QRS largo com FC de 180bpm, dissociação ventrículo-atrial e intervalo HV de 64ms. (figura 2) Manobras eletrofisiológicas confirmaram o mecanismo de TV por reentrada ramo-a-ramo, sendo interrompida a arritmia pela compressão mecânica do ramo direito proximal. Imediatamente após o restabelecimento do ritmo sinusal, nota-se prolongamento do intervalo PR seguido pelo aparecimento transitório de bloqueio do ramo direito (+ bloqueio da divisão anterossuperior do ramo esquerdo) associado a intervalo HV de 100ms (figura 3).

A investigação deste paciente durante internação demonstrou, pelo ecocardiograma, prótese valvar metálica aórtica normofuncionante e severa dilatação e disfunção ventricular esquerda (FEVE 30%). Inicialmente, o paciente foi submetido à implante de TRC-D pela possibilidade de outras taquiarritmias ventriculares. Após a cirurgia, foi realizada ablação do ramo direito para controle da TV por reentrada ramo-a-ramo. Entretanto, a ablação foi complicada pelo aparecimento de bloqueio atrioventricular de alto grau infra-hissiano.
Em suma, o mecanismo de taquicardia ventricular utilizando o sistema de condução His-Purkinje, como a reentrada ramo-a-ramo, deve ser sempre suspeita em paciente com doença do sistema de condução associada a cardiomiopatia grave, sendo o diagnóstico definitivo atingido através do estudo eletrofisiológico invasivo.

 

Figura 2: registro da taquicardia ventricular induzida durante EEF com dissociação ventrículo-atrial no cateter do seio coronário (SC) e cada complexo QRS precedido pelo eletrograma de feixe de His em 64ms.

 

Figura 3: interrupção da taquicardia ramo-a-ramo. O primeiro batimento sinusal tem complexo QRS idêntico ao da taquicardia, sendo seguido por batimentos sinusal com padrão de BRD associado à BDAS. Após reversão da TV, o Intervalo HV foi de 100ms nos 4 batimentos sinusais.

 


Referência bibliográfica

2 commented on “Taquicardia de QRS largo, qual o mecanismo?

  • Renato Gonçalves Diz:

    A dissoiação AV é impar na quando se trata de TV. O uso de adenosina nesses casos não sera util, uma vez que ausência de qualquer resposta
    a impressão seria de TV; Porem na presença de término, levantaria a possibilidade de TSV aberrante dependente do nó (TRN, TAV?) e salvo exceções, alguns tipo de TV em cor sano. ressalta-se que adenosina de curta período de ação e não retardaria por exemplo cardioversão elétrica.

  • DR HUGO LEONARDO G PINTO Diz:

    APESAR DO DIAGNÓSTICO INICIAL MAIS EVIDENTE SER DE TV MONOMÓRFICA, FIQUEI NA DÚVIDA PENSANDO SE TRATAR DE UMA PEGADINHA DE INTERPRETAÇÃO.
    PENSEI VERIFIQUEI A POSSIBILIDADE DE UMA POSSÍVEL MAHAIM DEVIDO AO ASPECTO DO ECG APÓS A REVERSÃO MOSTRAR CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE BRE E DE PROVÁVEL VIA ACESSORIA COM PR AUMENTADO , ALÉM DO ECG EM TAQUIARRITMIA MOSTRAR A OSCILAÇÃO ENTRE RP’ longo MAIOR QUE 80 ms e P’R CURTO DENOTANDO POSSÍVEL VIA ACESSÓRIA ATRIO-FASCICULAR . TAMBÉM PELO FATO DA MORFOLOGIA DO QRS SE MANTER NO ECG BASAL E DURANTE A TAQUIARRITMIA PODERIA PROPOR DIAGNÓSTICO DE TSV COM ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO . MAS ACHO QUE O DIAGNÓSTICO DE TV COM PULSO MONOMÓRFICA REALMENTE SE IMPÕE E O TRATAMENTO EM INDIVÍDUO PREVIAMENTE CARDIOPATA DEVE SER FEITO COM A SEGURANÇA E CARDIOESTABILIDADE DA AMIODARONA . O DIAGNÓSTICO DEFINITIVO SÓ POR EEF MESMO!! DETERMINANDO E IDENTIFICANDO A TVS RAMO A RAMO . MUITO DIFÍCIL E COMPLEXO DIAGNÓSTICO !!

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