Desafios em Eletrocardiografia

Múltiplas taquicardias, qual o mecanismo?

Muhieddine Chokr / Cristiano Dietrich

O Caso

Paciente de 32 anos apresenta crises frequentes de palpitações aceleradas paroxísticas autolimitadas. Devido a novo episódio sustentado procurou atendimento médico para avaliação. Sem comorbidades. O registro do ECG está abaixo (Figura 1):

 

Figura 1: ECG da taquicardia.

Frente ao quadro, qual a explicação?

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Discussão:

Resposta F

Frente ao traçado da taquicardia, há alguns achados que podem auxiliar no diagnóstico eletrofisiológico. Primeiro, a mudança no padrão do complexo QRS. Segundo, mudança do ciclo de frequência, ou seja, do intervalo RR entre os diferentes padrões do complexo QRS. Terceiro, o intervalo RP e sua relação com o ciclo de frequência da arritmia.
Na figura 2, demonstra estes três achados. Na presença de BRE, nota-se que o ciclo de frequência (380ms) é nitidamente diferente em relação a este intervalo aferido durante o padrão de BRD (300ms) e complexo QRS estreito (300ms). Analisando a posição da onda P em relação ao complexo QRS precedente, observa-se que durante o período de BRE (200ms) o intervalo RP é superior aos registrados nos ciclos de BRD (130ms) e QRS normal (130ms). Isto sugere que o atraso está entre a ativação ventricular e atrial, afastando a possibilidade de taquicardia atrial ou flutter atrial. Também afasta-se os diagnósticos de taquicardia ventricular ou taquicardia pré-excitada por feixe de Mahaim pelo registro da taquicardia com padrões diferentes de complexo QRS.

Figura 2: analise do ciclo de frequência e relação entre o complexo QRS e a onda P.

 

O traçado é diagnóstico de uma taquicardia ortodrômica utilizando um feixe acessório inserido na parede livre do anel mitral como alça retrógrada e o nó atrioventricular como alça anterógrada do circuito de macroreentrada. A presença de BRE com maiores intervalos, ciclo de frequência e intervalo RP, é patognomônico do mecanismo. Quando o ciclo ocorre na presença do BRE há um maior trajeto para o impulso elétrico que necessita descer pelo nó atrioventricular, feixe de His e ramo direito (ramo esquerdo bloqueado), atravessando o septo interventricular para subir através da musculatura do ventrículo esquerdo e atingir novamente o átrio através do feixe acessório localizado em região lateral do anel mitral. Na presença de BRD e complexo QRS estreito, isto não ocorre já que o ramo esquerdo está conduzindo normalmente e exclui-se do circuito a condução transseptal (pelo septo interventricular). Figura 3 ilustra estes achados.

Figura 3: ilustração do circuito de reentrada durante a taquicardia ortodrômica por feixe acessório lateral esquerdo.

 

O paciente foi submetido ao estudo eletrofisiológico que confirmou o diagnóstico de feixe acessório lateral esquerdo e indução de taquicardia por reentrada atrioventricular na forma ortodrômica. Através de punção transseptal, foi realizada ablação por cateter com sucesso do feixe acessório inserido em região lateral do anel mitral.


Referência bibliográfica

5 commented on “Múltiplas taquicardias, qual o mecanismo?

  • HUGO LEONARDO GONÇALVES PINTO Diz:

    CASO BEM PERTINENTE !! LOGO IDENTIFIQUEI A VIA ACESSORIA , DEVIDO A PRESENÇA DO PR CURTO , DO RP LONGO E DA OSCILAÇÃO DA AMPLITUDE DO QRS !! DEFINIDA TSV POIS NÃO PREENCHE CRITÉRIOS PARA TV !! INTERESSANTE A TRANSIÇÃO E VARIAÇÃO ENTRE BRE E BRD DURANTE A TAQUIARRITMIA DEVIDO PROVAVELMENTE A VARIAÇÃO DA REFRATARIEDADE DOS RAMOS !! ACHO QUE A VIA LATERAL ESQUERDA MAIS DIFÍCIL DE DETERMINAR PELO ECG DURANTE A TSV , DEVIDO A VARIAÇÃO DO QRS ENTRE OS RAMOS D/E , MAS OBSERVO QUE DURANTE A TSV COM BRD O QRS POSITIVO PODE DEMONSTRAR A DIREÇÃO NO SENTIDO DA VIA NA PAREDE LATERAL ESQUERDA ORTODRÔMICA !! BEM LEGAL !! ÓTIMO CASO !!

  • HUGO LEONARDO GONÇALVES PINTO Diz:

    CASO BEM PERTINENTE !! LOGO IDENTIFIQUEI A VIA ACESSORIA , DEVIDO A PRESENÇA DO PR CURTO , DO RP LONGO E DA OSCILAÇÃO DA AMPLITUDE DO QRS !! DEFINIDA TSV POIS NÃO PREENCHE CRITÉRIOS PARA TV !! INTERESSANTE A TRANSIÇÃO E VARIAÇÃO ENTRE BRE E BRD DURANTE A TAQUIARRITMIA DEVIDO PROVAVELMENTE A VARIAÇÃO DA REFRATARIEDADE DOS RAMOS !! ACHO QUE A VIA LATERAL ESQUERDA MAIS DIFÍCIL DE DETERMINAR PELO ECG DURANTE A TSV , DEVIDO A VARIAÇÃO DO QRS ENTRE OS RAMOS D/E , MAS OBSERVO QUE DURANTE A TSV COM BRD O QRS POSITIVO PODE DEMONSTRAR A DIREÇÃO NO SENTIDO DA VIA NA PAREDE LATERAL ESQUERDA ORTODRÔMICA !! MAS FICARIA PRA DEFINIR A VIA ACESSORIA POR EEF !!BEM LEGAL !! ÓTIMO CASO !!

  • Tricia Cysneiros Diz:

    Muito bom! Quando vi o traçado lembrei dos ECGs prediletos do Brugada!

  • Nemer Luis Pichara Diz:

    Ótimo caso!

  • Jose Claudio Kruse Diz:

    O BRD foi induzido por cateter ou foi espontâneo ?

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